Huisartsenpraktijk van der Wal is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:30u
Telefoonnummer:
0184-641215
Telefoonnummer: 0184-641215
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:30u

Inschrijfformulier

Onze apotheekhoudende huisartsenpraktijk is open voor inwoners van Molenaarsgraaf, Brandwijk en Ottoland. Na inlevering van het door u ingevulde inschrijfformulier, dat verkrijgbaar is bij de assistente of hier onder kan worden ingevuld en uitgeprint, samen met een geldige kopie van uw zorgpolis en identiteitsbewijs, kunt u worden ingeschreven in de pratkijk. 

Vergeet niet aan uw zorgverzekeraar door te geven wie uw nieuwe huisarts is, en meldt tijdig aan uw vorige huisarts dat u uitgeschreven wilt worden met het verzoek om uw medisch dossier op te sturen naar onze praktijk.

Wilt u uw vorige apotheek zelf inlichten over uw overgang naar onze apotheek?

Wij stellen het op prijs u in een kennismakingsgesprek te leren kennen. U kunt hiervoor een afspraak op het spreekuur maken via onze assistente.


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen?
(denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen? Welk probleem heeft u?
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?*
Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?
Bij u In uw familie
 
Suikerziekte

Hart/vaatziekte

Nierziekte

Hoge bloeddruk

Astma of COPD

Epilepsie

 
Andere ziekten Bij u In uw familie


Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?

Krijgt u een griepvaccinatie?

Bent u onder behandeling van een specialist?

Bent u wel eens geopereerd?

Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 20-11-2018 Handtekening